Inschrijfformulier GCCR 2011

  
  Bij deze schrijf ik mij in voor de GCCR toerrally op
zaterdag 17 september 2011.
Mijn Equipe (max. 2 personen) bestaat uit:
Naam bestuurder
M  V
Straat Nr.
Postcode
Plaats
Telefoonnr.
Mobiel
E.mail

Naam navigator
M  V
Telefoonnr.
Mobiel

Gegevens auto waarmee wordt deelgenomen:
Merk
Type
Bouwjaar
Kenteken


Ik neem wel deel aan het Rallydiner
(inschrijfgeld € 160,- *** Let op! Indien u inschrijft vóór 1 juni 2011 dan geldt de prijs van 2010, zijnde € 150,-)

Ik neem niet deel aan het Rallydiner
(inschrijfgeld € 95,- *** Let op! Indien u inschrijft vóór 1 juni 2011 dan geldt de prijs van 2010, zijnde € 85,-)

Let op! Uw inschrijving is pas definitief na ontvangst van het inschrijfgeld. U kunt het inschrijfgeld overmaken naar rekeningnr. 13.86.24.038 ten name van Stichting Activiteiten Lions Club Leerdam, onder vermelding van 'Deelname GCCR' en de naam van de bestuurder van de auto.

NB. Bij overintekening is de volgorde van binnenkomst van betaling van het inschrijfgeld bepalend voor de deelname.
download hier een printbaar inschrijfformulier
Created by CreaDiva